Αίτηση
ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΣ ΠΙΑΝΟΥ ΣΑΩΘ 2010
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ
Παρακαλείσθε να συμπληρώσετε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ.
Επώνυμο | Όνομα...............................................................................
Ημερομηνία γέννησης ........................................................................
Τόπος γέννησης .................................................................................
Υπηκοότητα | Εθνικότητα .................................................................
Διεύθυνση ..........................................................................................
Τηλ. σταθερό/κινητό..........................................................................
E-mail ................................................................................................
Κατηγορία........
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
1ος Γύρος
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
2ος Γύρος
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Συμφωνώ με τους όρους και τον κανονισμό του διαγωνισμού.
Η ακόλουθη υπογραφή σε αυτό το έντυπο της αίτησης είναι νομικά δεσμευτική.
Προθεσμία για την υποβολή αιτήσεων: Τρίτη 16 Μαρτίου 2010
Τόπος / Ημερομηνία ...........................................................................
Υπογραφή ...........................................................................................
Υπογραφή κηδεμόνα για τους ανήλικους συμμετέχοντες
_______________________________________________________
